Как женщине следить за здоровьем груди? С какого возраста стоит делать маммографию? До какого возраста лучше кормить ребенка и стоит ли употреблять гормональные препараты при отлучении? Есть ли связь между длительностью грудного вскармливания младенца и рисками злокачественных опухолей груди?  Как вылечить мастопатию? В каких ситуациях нужно незамедлительно обращаться к врачу? Насколько вредны дезодоранты и антиперспиранты? Как сохранить форму и красоту груди после грудного вскармливания? Об этом мы побеседовали с Ольгой Пучковой, врачом с десятилетним стажем, маммологом, рентгенологом, врачом ультразвуковой диагностики, хирургом.

Справка:

Ольга Пучкова работает в Центре лучевой диагностики Лечебно-реабилитационного центра Министерства здравоохранения РФ, клинике «Патеро Клиник», центре «Медскан». Готовит к защите кандидатскую диссертацию «Роль МРТ в определении распространенности протоковой карциномы in situ».

Образование:  в 2005 г. окончила Московскую Медицинскую Академию им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело», в 2007 году — клиническую ординатуру по специальности «Хирургия».

09.2007-12.2007 Первичная переподготовка по специальности Онкология (ММА им И.М. Сеченова на базе МНИОИ им А.П. Герцена).

09.2008-12.2008 Первичная переподготовка по специальности Ультразвуковая диагностика (ФГБУ НМХЦ им Н.И. Пирогова).

07.2010-10.2010 Первичная переподготовка по специальности Рентгенология (ФГБУ РНЦРР)

Цитаты: «Врач постоянно должен учиться, минимум два раза в год выезжать на международные конференции». «Если мне удается обнаружить маленькую опухоль, помочь сохранить женщине грудь, то я счастлива».

Редкое сочетание: маммолог, рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики и хирург. Как получилось столько специальностей, откуда такое серьезное отношение к медицине?

Из далекого детства. Мой дедушка был врачом, военно-полевым хирургом, он был моим кумиром, который вдохновил меня на занятия медициной. Я хотела стать хирургом, шла по этой стезе, окончила ординатуру по хирургии. Но меня всегда интересовала молочная железа, и когда я стала сама консультировать своих пациентов, поняла, что читаю заключение рентгенологов и врачей ультразвуковой диагностики и не всегда согласна с этими заключениями. Я стала понимать, что завишу от них: на основании того, что они пишут, я должна принимать решение и нести ответственность за пациента, и это послужило стимулом изучить рентгенологию и ультразвуковую диагностику.

Однако в первую очередь я окончила специализацию по онкологии, потому что основная идея диагностики молочной железы — исключение злокачественного новообразования, и, соответственно, необходимо понимать, с чем конкретно ты имеешь дело. Окончив специализацию по онкологии, я окончила и специализацию по ультразвуковой диагностике (УЗИ), потом заинтересовалась выполнением биопсии, познакомилась со своим первым русским учителем, который выполнял и биопсию, и УЗИ, и маммографию, и это стало началом моей карьеры как диагноста, специализирующегося на заболеваниях молочной железы.

Женщины обычно мало знают о груди, кроме того, что она нравится мужчинам и кормит ребенка. Что должна знать о молочной железе каждая женщина?

К сожалению, в нашей стране (и некоторых других странах) уровень информированности населения крайне низкий, и это влечет за собой большие проблемы. Зачастую женщины приходят, когда есть образование, которое они обнаружили сами, то есть образование пальпируется. Весь прогноз лечения зависит именно от стадии заболевания, т.е. той стадии, на которой мы обнаруживаем образование.

Поэтому в развитых странах, таких, как Швеция, США, существует скрининг по раку молочной железы для выявления заболевания на ранней стадии. Скрининг (от англ. screening просеивание) — метод активного выявления лиц с каким-либо заболеванием. Ключевое слово — активное, т.е. женщин активно вызывают на обследование по достижении определенного возраста, что отличает скрининг от диспансеризации, на которую пациент должен прийти сам.

Каждая женщина должна знать о том, что после 40 лет риск возникновения рака молочной железы (РМЖ) значительно возрастает, и с этого возраста необходимо ежегодно проходить рентгенологическое исследование. Оно проходит в специализированных учреждениях, оборудованных маммографом, и в среднем занимает 15 минут, от разговора с врачом до окончания самого исследования.

Молочная железа сжимается во время исследования, и для снижения этого дискомфорта маммография обычно выполняется с 7 по 12 день цикла. Однако если есть хоть какие-то жалобы, то вне зависимости от дня цикла женщине необходимо обратиться к врачу для обследования. Обычно обязательное скрининговое обследование начинается с возраста 40 лет, до 40 обращаются, если возникают жалобы, т.к. риск возникновения РМЖ все еще низкий, хотя по всему миру наблюдается тенденция к росту заболевания до 40 лет, и наша страна, к сожалению, не исключение.

Если в семейном анамнезе есть РМЖ, стоит ли выполнять маммографию с 35 лет?

Речь идет о двух особых группах пациенток. Первая группа — женщины, у которых один или несколько прямых родственников страдали РМЖ, в связи с чем они прошли тест на генетические мутации РМЖ и получили положительный ответ.

Вторая группа — пациентки с отрицательным тестом, но высоким риском по шкале, оценивающей риск РМЖ (шкала Gail и другие). У этой группы пациенток другой принцип наблюдения, во-первых, помимо рентгенологического исследования обязательно используется магнитно-резонансная томография (МРТ) один раз в год, и исследование начинается с 30 лет. Необходимо помнить, что пациентов с генетическими мутациями и наследственным анамнезом всего около 5% из всей популяции всех первичных случаев РМЖ, которые мы выявляем.

Таким образом, женщины с генетическими мутациями, наследственными онкологическими синдромами должны проходить обследования два раза в год с использованием двух методик: магнитно-резонансной томографии и рентгенологического исследования, т.е. маммографии.

Пациенты, как вы говорили, к сожалению, слабо информированы. Поэтому хочу еще раз задать важный вопрос. Если у женщины какое-то образование, она что-то нащупала, значит ли это, что нужно немедленно идти к врачу?

Есть несколько симптомов, при наличии которых женщина незамедлительно должна обратиться к специалисту вне зависимости от ее возраста. Это изменение кожных покровов, покраснение кожных покровов, втяжение, изменение формы или цвета соска, ареолы, любое пальпируемое уплотнение, образование в молочной железе.

Я бы сказала так: если женщине кажется, что что-то изменилось, и она не может охарактеризовать свои конкретные жалобы, но говорит, что что-то не так, надо обратиться к специалисту, потому что ситуации бывают разные, и лучше, чтобы женщину обследовали и сказали, что это за проблема и с чем она связана.

Можно ли говорить о некой статистике, что уплотнение на какой-то процент связано со злокачественным образованием, на какой-то — с доброкачественным, или такое обобщение некорректно?

Такой статистики нет, но есть мировая статистика по заболеваемости РМЖ, и она совсем неутешительная. По всему миру ежегодно от РМЖ погибает больше полумиллиона женщин. По европейской и международной статистике, РМЖ заболеет каждая десятая женщина. Именно с этим связана организация популяционных скринингов, призванная снизить смертность от данного заболевания, выявить его на ранней стадии.

Самое крупное исследование проводится в Швеции (первые результаты были представлены в 2012 г., а ведется оно с 1970-х гг., скоро будут опубликованы результаты второй части). Это исследование свидетельствует, что скрининг при правильной организации (подчеркну, не просто наличие, а правильная организация!) с хорошим оборудованием, хорошими специалистами, которые понимают, что они видят на рентгенограмме, снижает смертность от РМЖ на 63%. Если пересчитать это на российский город с населением в миллион, то по статистике в нем от РМЖ в год погибает около 149 человек, 94 из которых можно было бы спасти, внедрив скрининг, аналогичный шведскому.

Если врач утверждает, что образование доброкачественное, но предлагает его удалить, следует ли прислушаться или можно подождать?

Существует ряд заболеваний молочной железы, и есть группа доброкачественных образований, таких, как простая киста молочной железы, фиброаденома. Эти заболевания не требуют хирургического вмешательства. Однако при фиброаденоме диагноз должен быть подтвержден гистологически, т.е. должна быть выполнена трепанбиопсия, должен быть взят гистологический материал, и после этого мы можем наблюдать пациентку дальше. Трепанбиопсия (забор гистологического материала с помощью толстой иглы) необходим, потому что ряд злокачественных опухолей может напоминать фиброаденому, следовательно, такой диагноз может быть поставлен только на основании гистологического исследования.

Такие заболевания, как папиллома или радиальный рубец Сэмба тоже относятся к доброкачественным заболеваниям, однако ассоциированы с повышенным риском развития злокачественной опухоли. В таком случае пациентке обязательно должен быть предложен хирургический метод лечения этих изменений. Киста и фиброаденома могут наблюдаться, радиальный рубец Сэмба и папиллома должны быть хирургически удалены.

В нашем обществе распространено мнение о том, что грудное вскармливание снижает риск РМЖ. Есть ли метаисследования, которые подтверждают связь между рисками злокачественных образований и лактационной функцией молочной железы?

Сейчас создано международное сообщество по изучению влияния естественного вскармливания ребенка, лактации (более того, в ВОЗ создана группа, утверждающая, что в принципе кормление полезно для ребенка, не существует смеси, которая могла бы заменить материнское молоко и т.д.). Что касается РМЖ, ситуация следующая: в момент кормления, несмотря на активность железы, происходит некая перестройка структуры МЖ, которая дает возможность железе «отдыхать» от гормональных влияний, которые она испытывает в момент менструального цикла, т.к. в момент кормления этот цикл отсутствует. Таким образом, кормление положительно сказывается на МЖ, но отсутствие или наличие кормления не является основным фактором риска по заболеванию РМЖ. Основной фактор — возраст и, как это ни странно, пол. Быть женщиной в возрасте после 40 лет — уже достаточно, чтобы иметь риск.

Но цикл может восстановиться во время лактации, у некоторых женщин это происходит уже через 2-3 месяца после родов.

Такое бывает, но чаще это исключение из правил. Обычно цикл отсутствует не менее 6 месяцев. Если цикл начинается рано, это свидетельствует о недостатке пролактина, так как он подавляет выработку эстрогена. В таком случае и молока может стать меньше.

Неверно говорить: «чем дольше вы кормите грудью, тем меньше у вас риск заболеть раком молочной железы?».

На сегодняшний день не существует данных, которые бы подтверждали это.

Как маммолог, вы не можете сказать: «кормите как можно дольше, или заканчивайте как можно раньше»?

Я бы сказала, что идеальное время кормления младенца — примерно 11 месяцев. До 6 месяцев через наше молоко поступают различные вещества, влияющие на правильное развитие ребенка, более того, молоко каждой матери индивидуально. Проводились исследования, продемонстрировавшие, что молоко «подстраивается» под нужды ребенка, и в молоке появляются вещества, необходимые для нормального развития.

После 6 месяцев тех веществ, которые есть в молоке, недостаточно для ребенка, поэтому начинается прикорм. И с 6 до 11 месяцев больше вопрос о психологическом контакте между матерью и ребенком, — такой контакт тоже необходим для правильного развития. С учетом того, что мы живем в мирную эпоху, дальнейшее грудное вскармливание уже не требуется, можно вводить достаточно разнообразное питание.

Существует ряд исследований, которые свидетельствуют о том, что женщины, кормящие грудью свыше года, имеют риск развития остеопороза в момент, когда у них начинается менопауза. Соответственно, я бы рекомендовала кормить до 11-12 месяцев: этого достаточно, чтобы была польза для ребенка, было хорошо для молочной железы и не было бы вреда для организма от длительного вскармливания и, соответственно, истощения.

Женщина давно, допустим, полгода не кормит, а при надавливании выделяется молоко. Если это женщине не доставляет дискомфорта, нужно ли что-то делать, принимать гормональные препараты, насколько это необходимо?

Это норма. Выделения из соска молочной железы (молозивные, молочные) могут сохраняться после окончания кормления до 3,5 лет. Для того чтобы железа вернулась к тому строению, которое предшествовало грудному вскармливанию (ГВ), требуется продолжительное время — не менее года, и, как было сказано, этот период может длиться 3,5 лет. С точки зрения выделений женщину должны обеспокоить выделения кровянистого характера либо серозного (прозрачные, появляются спонтанно — например, с утра женщина встает и видит выделения на ночной рубашке, или в течение дня на нижнем белье). Если эти выделения появляются в одной молочной железе спонтанно и из одного выводного отверстия на соске, это повод обратиться к специалисту.

Бывают у женщины и зеленоватые выделения, неприятные, очень портят жизнь. Тоже надо идти к специалисту?

Обратиться можно, но выделения с зеленоватым оттенком не являются проблемой с точки зрения здоровья женщины. Поэтому это больше эстетический момент. С этим можно работать, если женщину это беспокоит. Если эстетического дискомфорта нет, это не является показанием для выполнения диагностических процедур или назначения лекарств.

Женщина к 12 месяцам решила прекращать ГВ, но ей назначили гормональные препараты. Повлияют ли эти препараты на ГВ, когда родится следующий ребенок — через два, три года?

Я предпочитаю окончание ГВ естественным образом, чтобы это происходило без проблем. В идеале после первого месяца кормления женщина должна переходить на режимное кормление, хотя сейчас очень много пропагандируется кормление по требованию. Я в данном случае не совсем соглашусь с таким видением ситуации, т.к. и у женщины, и у ребенка возникают важные изменения при кормлении по режиму. У ребенка в желудочно-кишечном тракте происходит выделение важных ферментов, приуроченное к определенному времени, нет переедания (ведь у ребенка не сформирован до конца желудочно-кишечный тракт, это приводит к гниению, коликам, образованию газов и массе других проблем).

У женщины механизм выработки молока связан непосредственно с раздражением сосково-альвеолярной зоны. Чем больше ребенок прикладывается к груди, чем чаще это происходит, тем больше приход молока. Когда женщина выходит на режим кормления (после того, как ребенку исполнился месяц) — это каждые 2,5 часа, формируется режим кормления, прекращается избыточный приход молока, а у ребенка формируется правильное пищеварение, выработка ферментов.

И если есть режим кормления, то к 12 месяцам (с момента ввода прикорма в 6 месяцев) у нее должно остаться всего около 2 кормлений, и в данном случае отлучение ребенка от груди не является проблемой для женщины, так как количество молока уже настолько маленькое, что это не доставляет дискомфорта и не требует применения гормональных средств. Если говорить о тех случаях, когда это невозможно и используются препараты для прекращения лактации, они не сказываются на дальнейшем кормлении, проблемы с этим не возникает. Тем не менее, каждое лекарство имеет побочные эффекты, поэтому в большинстве случаев мы пытаемся обойтись естественным путем.

Очень беспокоит многих женщин мастопатия. Считается, что надежных или проверенных схем лечения нет. Приходит к маммологу женщина, и лечение нередко начинается методом проб и ошибок: попробуем это, попробуем то. Есть ли доказанные схемы или ряд исследований, которые необходимо пройти женщине, чтобы лечение было успешным?

Необходимо сначала разобраться, что такое мастопатия.

У женщин существует несколько вариантов строения молочной железы, это генетически предопределено. Это строение претерпевает изменение на протяжении всей жизни женщины в соответствии с ее возрастом, гинекологическим анамнезом, беременностью, кормлением и т.д. Есть группа пациентов, у которых так называемый плотный рентгенологический фон, т.е. большое количество железистой или фиброзной ткани. Эти женщины не страдают мастопатией. Это их генетическое строение, они с этим рождаются. В таком случае пытаться вылечить мастопатию – то же самое, что пытаться «рассосать» мизинец на руке. Именно по этой причине любые схемы, назначаемые пациенту, не повлияют на исход. Эффекта не будет.

Что обычно мы лечим? Важно знать, что наличие предменструальной боли не является признаком мастопатии, это физиологические изменения, которые возникают в результате гормональных воздействий. Необходимо исключить ряд проблем: гинекологические — насколько все правильно функционирует, эндокринные (щитовидная железа) — потому что нарушение функции щитовидной железы влечет за собой изменения в молочной железе, сахарный диабет — немаловажная проблема, влияющая на молочную железу. Очень важно: даже такие вещи, как перелет со сменой часового пояса может влиять в следующем цикле предменструальной боли, т.к. центральные гормоны секретируются в ночное время. И ночные перелеты ведут к сбою времени выработки этих гормонов. Когда к нам приходит пациент, надо понять причину жалоб и подобрать лечение.

Но чаще всего мы сталкиваемся с тем, что пациентов лечат от того, от чего лечения не существует: от генетического строения молочной железы, и эффекта такое лечение иметь не будет.

Если женщина живет не в Москве, а в городе поменьше, даже если ей поставили диагноз «мастопатия», стоит сходить к гинекологу, эндокринологу, провериться досконально, чтобы хотя бы исключить эндокринную дисфункцию?

Да! И здесь необходимо еще одно уточнение: есть очень серьезная проблема. Большинству пациентов с диагнозом «мастопатия» запрещают поездки в солнечные страны, походы в баню, массажи и т.д. На мой взгляд, это необоснованно, т.к. ни массаж, ни поездки на морские курорты, ни поход в бани ни коим образом не влияют на развитие мастопатии. Единственное, от чего стоит воздержаться — это загар, но это в принципе вредно для любого человека.

Вы предвосхитили мой вопрос — полезно ли загорать топлесс?

Вообще загорать неполезно, а топлесс тем более.

В свое время многих потрясло сообщение, что Анджелина Джоли в качестве профилактики РМЖ, от которого погибла ее мать, удалила грудь. Как вы считаете, это было эксцентричное решение звезды, или мы чего-то не знаем?

Возможность профилактической мастэктомии у женщин с генетическим риском развития РМЖ, с генетическими мутациями активно обсуждается и, соответственно, нет общего мнения, делать ли профилактическую мастэктомию. Убрать все клетки, на мой взгляд, невозможно. Какое-то количество терминальных секреторных отделов останется, поэтому риск развития рака молочной железы не исчезает на 100%, снижается статистическая вероятность его развития за счет уменьшения количества клеток, из которых он может возникнуть.  То есть после выполнения профилактической мастэктомии мы продолжаем наблюдать пациентку. Проблема послеоперационного наблюдения заключается в том, что наличие имплантов, а так же рубцовые послеоперационные изменения затрудняют диагностику.

Если прощупывается какое-то образование, насколько необходимо назначать биопсию? Достаточно ли УЗИ и МРТ?

Любое образование, кроме кисты, обязательно должно быть проверено гистологически (должна быть выполнена биопсия).

Есть ли какие-то преимущества УЗИ и МРТ? Представим, что у пациента не хватает денег, и он должен сам решить, что провести, УЗИ или МРТ?

Это зависит от конкретной ситуации. Ни один из этих методов — маммография, УЗИ, магнитно-резонансная томография не исключают использования других методов, каждый из них обладает своими плюсами и минусами, поэтому обычно используем методы в комплексе, зависит от проблемы, с которой пришла пациентка. Если она достаточно молодая, и жалоб как таковых нет, то достаточно УЗИ. При наличии генетических мутаций или каких-то подозрений у врача в момент приема мы можем добавлять маммографию или МРТ.

Если обследование идет по поводу РМЖ, выполняются все три исследования, т.к. МРТ является единственным методом, который позволяет определить распространенность заболевания и исключить поражения в другой молочной железе. Я бы рекомендовала всем пациенткам с верифицированным раком молочной железы проходить предоперационную МРТ, ведь цель — выбрать адекватный хирургический объем и не повторить этот путь, не прийти к повторной операции просто из-за того, что какие-то аспекты диагностики были недоступны для врача на маммографии и ультразвуке.

Модно сейчас говорить о BRCA гене как показателе возможности развития раковых заболеваний, как о прогностическом факторе. Насколько показателен этот ген, является ли он маркером заболевания, нужно ли всем сдавать анализы и проверяться по поводу BRCA-гена?

В основном мы проверяем женщин на мутацию BRCA-1, BRCA-2, если молодая пациентка (до 45 лет) с верифицированным раком молочной железы, это пациенты, у которых в анамнезе (наследственном анамнезе) данное заболевание прослеживается. Если мать или бабушка болели РМЖ в раннем возрасте (до 45 лет), таких женщин мы проверяем на BRCА-мутации. Основная цель этих проверок — подобрать адекватное динамическое наблюдение за пациенткой в послеоперационный период, потому что при наличии BRCА мутаций необходимо проверять не только молочную железу (оставшуюся), но и такие органы, как яичники, поджелудочную железу, т.е. проходит более комплексное обследование пациентов. В некоторых случаях именно у этой группы пациентов встает вопрос о профилактической мастэктомии (профилактическом удалении груди) либо о применении МРТ как дополнительного метода ежегодного обследования в послеоперационном периоде.

Я правильно понимаю, что не надо всем женщинам срочно проверяться на BRCА-ген?

Не стоит. Только добавите себе тревожности.

Есть в обществе такая мысль, что дезодоранты и антиперспиранты провоцируют РМЖ. Это заблуждение?

Это все-таки миф. В мире значительно больше канцерогенных факторов, чем дезодорант. Вопрос даже не в том, какие канцерогены влияют на организм (а они влияют и влияли все то время, что развивалась планета Земля и человечество в целом). Вопрос в том, насколько организм готов ответить на вызов, который ставит перед ним природа. Сейчас мы видим очень много пациентов, у которых развивается аллергия, пациентов, у которых какие-то аутоиммунные заболевания, когда иммунная система реагирует против своего организма, и онкология, потому что, в общем-то, онкология — это иммунная реакция: способна ли иммунная система организма находить патологическую клетку и обезвреживать ее. Пока она может это делать и справляться с идущей извне нагрузкой, это хорошо. Когда организм не может этого делать, начинаются проблемы.

Поэтому не стоит слишком сильно беспокоиться о дезодорантах, беспокоиться следует о том, как мы в целом живем: сколько мы спим, что мы едим, достаточна ли у нас физическая нагрузка, удовлетворены ли мы своей жизнью, т.к. хронический стресс и недовольство ослабляют весь организм в целом, потому что негативные эмоции влекут за собой проблемы во всем организме. Поэтому я бы предложила подходить к этому вопросу комплексно. Дезодорант делает минимальный вклад в риск развития РМЖ.

Напрашивается вопрос, насколько полезен спорт?

Все хорошо в меру. Если есть хотя бы три раза в неделю умеренная нагрузка (фитнес, йога, бег) — это безусловно положительно влияет на весь организм. Своим пациентам я говорю, что, когда мы были сотворены на этой планете, нам, чтобы поесть, нужно было догнать животное. Соответственно, базовая физическая нагрузка генетически в нашем организме заложена. И поэтому сейчас, с нашими сидячими работами и транспортом, мы имеем дефицит того, что природа прописала в нашем организме. Физическая нагрузка, безусловно, положительно влияет на организм, снижает риск развития всех заболеваний, не только РМЖ. Поэтому занимайтесь спортом, спите много, ешьте вкусно. И будьте здоровы.

Полезны ли для груди бокс, тай-чи и подобные виды спорта? Тут есть риск получить удар в грудь от спарринг-партнера.

Это немного другая история. Любое воспаление — это риск. Момент заживления раны — это риск развития изменений. С этим связаны, например, риски по меланоме. Да и с точки зрения солнца, проблема не в загаре, а в ожоге, когда сначала происходит воспаление, а потом восстановление кожного покрова, это, собственно говоря, может запускать злокачественные процессы. Любая травматизация имеет свой риск. Он невысок, но он есть.

Есть ли возможность сохранить форму и красоту груди, когда завершается ГВ? Или все решает генетика?

Безусловно. Смысл не в том, сколько вы кормите по времени, сколько у вас детей. Это генетически предопределено, и даже если вы отказались от грудного вскармливания, это не гарантирует вам сохранения формы молочной железы, т.к. с возрастом начинаются структурные изменения и нижний квадрант молочной железы начинает замещаться жировой тканью, и дальше все зависит от того, какой связочный аппарат и структура кожи у женщины, а не от того, кормила она грудью или нет. Кормите с удовольствием, форма молочной железы зависит не от этого. Возраст свое возьмет, поэтому не надо себе отказывать в приятных процессах.

А можно ли рекомендовать что-то мужчинам?

Хотелось бы, чтобы мужчина обращался с грудью партнерши нежно!

Беседовала Александра Матрусова