Кесарево сечение: делать нельзя отказаться? (+перечень показаний к операции)

Рождение ребенка — это волшебство, которому иногда нужно помочь свершиться. На страницах нашего журнала мы хотим рассказать об этом событии не только с помощью прекрасных, порой — шокирующих фотографий, но и в разговорах со специалистами. Этим интервью мы начинаем цикл публикаций о родовспоможении и новых технологиях, которые помогают женщинам познать радость материнства.

Сегодняшний разговор посвящен операции кесарева сечения. О показаниях, статистике и выборе роженицы рассказывает Светлана Викторовна Михсин, к.м.н, врач высшей категории, акушер-гинеколог роддома при Городской клинической больнице им. О.М. Филатова.

— Светлана Викторовна, какой процент родов сейчас происходит с использованием кесарева сечения? Не официальная статистика, а по Вашему опыту.

— Наш роддом — специализированный, мы оказываем акушерскую помощь беременным с экстрагенитальной патологией с высокой степенью риска — это, например, заболевания сердца, сосудов, центральной нервной системы, перенесённые инсульты в анамнезе. Доля операций кесаревых сечений у нас может достигать 30-35%. Для специализированного родильного дома это считается обычной, нормальной частотой. Для обычного родильного дома — где-то 15-22%, при этом операции проводятся в основном по акушерским показаниям.

В современном акушерстве увеличивается частота операций кесаревых сечений, что обусловлено и большим количеством наличия рубца на матке после кесарева сечения у женщин, прооперированных ранее — это показание является ведущим в статистике и растёт практически в геометрической прогрессии.

— То есть, основная причина показаний к кесаревому сечению — это то, что оно уже было до этого?

— Да, если оно уже было, и также увеличивается процент кесаревых сечений в связи с повышением возраста первородящих женщин старше 35 лет и применением ЭКО и различных репродуктивных технологий. Беременность, полученная в результате ЭКО — это обычно беременность, обусловленная какими-то проблемами, бесплодием, мужским или женским, проблемами невынашивания беременности и различными осложнениями, которые этому сопутствуют.

Увеличение частоты кесаревых сечений также обусловлено снижением показаний здоровья среди населения. Сейчас беременеют и рожают женщины, которым раньше беременность была противопоказана: при заболеваниях сердца, сосудов.

— А что по поводу возраста, он влияет на частоту проведения кесарева сечения?

— Сейчас увеличивается количество первородящих старше 35 лет. И, конечно же, такие роды возможно вести через естественные родовые пути, но с расширением показаний к операции КС. Его не проводят «во что бы то ни стало», только если есть какие-то отклонения физиологического течения родов у матери или малейшие признаки гипоксии плода.

Естественно, в процессе родов план может быть пересмотрен в пользу операции кесарева сечения, дабы не рисковать беременностью, полученной неимоверными усилиями или в результате ЭКО. С возрастом снижается фертильность женщины — способность зачать, выносить и родить ребёнка. И беременность транслируется как дар, единожды посланный свыше, которым нельзя рисковать. Врач, проводящий роды, берёт на себя юридическую ответственность и отвечает за все последствия.

— Кроме кесарева «по показаниям» есть кесарево «по выбору»? Роженица может настоять на операции, даже если нет медицинских показаний?

— Нет, кесарево сечение по желанию делать нельзя, потому что эта операция обусловлена высоким риском осложнений — и тромбоэмболических, и гнойно-септических, и инфекционных. Эта операция обусловлена высоким риском, поэтому для её производства требуются серьёзные медицинские показания, по желанию она не делается.

Это не пластика груди, не уменьшение носа, не подтяжка лица. Естественно, все риски таких операций пациентка разделяет с доктором, потому что она так захотела и заплатила деньги, чтобы ей изменили нос, грудь и прочее, или стразик на зуб вставили. Кесарево сечение — это полостная операция, которая всегда сопровождается повышенной кровопотерей до 800 мл (это норма), может быть и гипотония матки, и ранение близлежащих органов — это не исключается, и такие операции по желанию не делаются.

— Это только в вашем роддоме или в принципе в российской медицине?

— В принципе в российской медицине. Если операция не сделана — лучше её и не делать. Предписано, что лучше рожать самостоятельно. Кесарево сечение применяется, когда нет другого способа для родов, если естественные роды обусловлены высоким риском для матери или плода — например, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, угрожающий разрыв матки, несостоятельность рубца на матке после кесаревых сечений или после миомэктомии — удаления миомы, острая гипоксия плода — когда нужно быстро ребёнка достать и оказать помощь. То есть кесарево сечение делается ради спасения женщины или плода и сохранения её здоровья.

— То, что вы сейчас перечисляли, известно до родов?

— Это может быть и до родов, и в процессе.

— Я как раз хотела спросить про кесарево, которое назначается неожиданно. Врач ведь берёт ответственность на себя за срочное, экстренное назначение операции?

— Врачи всегда беседуют с пациентами. Если возникают осложнения, то всегда пациентке или её родственникам объясняют, что произошло и почему роды пошли не так, и женщина подписывает информированное согласие на операцию КС. Это официальный бланк, в котором перечисляются все возможные осложнения, которые бывают во время этой операции. Также она подписывает согласие на проведение анестезии, которую предоставляет анестезиолог, предупреждает её о выборе анестезии в том или ином случае и тоже объясняет все риски.

— А если она там мечется в схватках и не может понять, что ей говорят?

— Женщины в схватках адекватны, они все рожают с обезболиванием, никто не мечется, они в состоянии понять, что с ними происходит, и подписать согласие на операцию. Если операция проводится по жизненным показаниям — например, кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты, тогда согласие может и не браться. Если есть угроза жизни, на это нет времени.

— Вы говорили, что после КС могут возникнуть осложнения?

— Да, воспалительного характера. Перитонит, эндометрит, воспаление матки, спаечная болезнь, парез кишечника, кровотечения, могут быть проблемы с последующим вынашиванием беременности: угроза выкидыша, врастание плаценты, неправильное прикрепление плодного яйца впоследствии…

— Все это может произойти, потому что женщина в принципе плохо перенесла кесарево сечение, или потому что операция как-то неправильно проведена?

— Это зависит как от самого здоровья женщина, так и от техники операции, от шовного материала. Сейчас применяются современные методы анестезии, все делается быстро, осложнения достаточно редки, но они бывают.

— Как происходит восстановление, когда кесарево прошло хорошо? Сколько времени оно занимает?

— Обычно восстановление после родов, как самопроизвольных, так и с помощью кесарева сечения, длится полтора-два месяца. Должна произойти полная инволюция матки, возвращение ее к своим размерам. После операции кесарева сечения — окончательное восстановление рубца, появление мышечной ткани — это где-то через два года. Не ранее, чем через два года после кесарева сечения возможно планирование следующей беременности.

— А какой промежуток считается оптимальным после естественных родов?

— Тоже примерно два года. Но если женщина забеременеет через полгода, с ней ничего плохого не произойдёт.

— Роды — это процесс, в который вовлечен весь организм, вся физиология в этот момент перестраивается под произведение потомства. Как оно реагирует на то, что традиционный цикл подменяется операцией?

— Организм реагирует на сам факт родов. Единственная особенность — это то, что лактация после кесарева сечения начинается немного позже, чем после естественных, на два-три дня. Роды есть роды. Конечно, зависит от того, на каком фоне проводилось кесарево сечение: если на фоне массивной кровопотери, то тогда восстановление затягивается.

— Можно ли дать общие рекомендации женщинам, которые родили с помощью кесарева сечения? Конечно, каждая консультируется со своим врачом, но есть ли «прописные истины» в этой теме?

— Питание —  как и у всех кормящих женщин. Поведение: в первые два месяца надо себя беречь, ограничивать физические нагрузки. В принципе, вести обычный образ жизни, ухаживать за ребёнком, гулять, но, естественно, с пылесосом по квартире не бегать и авоськи из магазина не таскать. Каких-то особых ограничений нет. Правильное здоровое питание, режим отдыха, забота о ребёнке, обязательный дневной сон для поддержания лактации. Чем женщина больше спит, тем больше у неё будет молока.

— Мне кажется, что для молодой матери сон превращается в какое-то чудо, о котором она где-то слышала, но не помнит, что это…

— Нет, ну почему, вот ребёнок спит — и рядом надо спать.

— То есть, наоборот, молодой матери нужно больше спать?

— Конечно. А если она будет нервничать и загружать себя излишними хлопотами по хозяйству — значит, у неё будет уменьшаться количество молока. Можно с ребёнком не гулять на холоде и в дождь, не наматывать километры, а, допустим, коляску выставить на лоджию и в это время поспать. Потому что новорожденному ребёнку абсолютно всё равно, где спать — под деревом на улице, когда его в парке возят, или на лоджии. Разницы нет никакой.

— Я читала статью про исследование ВОЗ 2015 года о том, что в Бразилии планируют начать регулировать количество проводимых КС, потому что они составляют больше половины от всех родов. Одна из причин такой популярности операции — желание женщин сохранить свое тело неповрежденным в области половых органов. Они беспокоятся в том числе о своей сексуальной привлекательности. Я думаю, что наши женщины про эту тему тоже много думают и много говорят с врачом.

— Исследований, в которых проводилась бы параллель между отсутствием естественных родов и увеличением сексуальности, нет. У некоторых, наоборот, сексуальность возрастает после самопроизвольных родов. А после кесаревого сечения, во-первых, восстановительный период гораздо дольше, и спаечные процессы, и появление тазовых болей, к которым они неблагоприятно отнесутся.

— Речь шла о физиологии, о том, что процесс естественных родов чреват разрывами.

— Разрывы, как правило, незначительны. Если есть угроза разрыва, то производится эпизиотомия — рассечение промежности длиной 3 см, которое потом ушивается и заживает в течение пяти дней. На сексуальность это не влияет. Сексуальность — она в голове в большей степени.

— Как вы лично относитесь к перспективе возможности выбора этой операции по желанию, по каким-то своим причинам, а не только по медицинским показаниям?

— Я отношусь отрицательно. Представьте вот такую ситуацию: допустим, женщина написала заявление «Прошу сделать мне операцию кесарева сечения по собственному желанию». Врачи, её не убедив, пошли навстречу. И произошло фатальное осложнение анестезии, от которого никто не застрахован. Допустим, осложнение наркоза, клиническая смерть. Реанимационные мероприятия — без эффекта, ребёнка успевают извлечь, а женщины нет. Или, допустим, в процессе кесарева сечения началось гипотоническое кровотечение, большая кровопотеря. Естественно, подвергать риску здоровье женщины, не объяснив и не отказав ей в этом, я считаю, это не по-врачебному, это неправильно.

— То есть это неоправданный риск, к которому лучше не прибегать?

— Да. Для этой операции должны быть строгие показания. Не идти на поводу у пациентов, а руководствоваться чёткими принципами. Все протоколы ведения беременности и родов в тех или иных случаях есть и утверждены Минздравом. Эти утверждения Минздрава и приказы, которыми мы руководствуемся в работе — это та немногая юридическая поддержка врача, который сейчас крайне незащищён.

Показания к плановому проведению кесарева сечения: 

• полное предлежание плаценты (плацента перекрывает выход из матки, самопроизвольные роды невозможны, потому что с первой схваткой начинается профузное кровотечение); несостоятельность рубца на матке (рубец после предыдущей операции КС или миомэктомии истончён, и в процессе родов высокий риск разрыва матки рубцом);
• пластические операции на половых органах в анамнезе;
• тазовое предлежание плода и крупный его размер;
• многоплодная беременность (тройня);
• множественные миомы матки;
• близорукость с осложнениями на глазном дне, когда потуги противопоказаны;
• обострение генитального герпеса;
• тяжёлые заболевания сердца, почек; перенесённые инсульты в анамнезе.

Если предыдущие роды закончились неблагоприятно — например, мертворождением или рождением ребёнка-инвалида, то женщина имеет юридическое право на вторые роды путём операции кесарева сечения, это уже рассматривается индивидуально.

Показания к экстренной операции:

• слабая или дискоординированная родовая деятельность, которая не поддаётся медикаментозной коррекции;
• преждевременная отслойка плаценты;
• тяжелая преэклампсия (состояние, которое характеризуется появлением отеков, повышением кровяного давления и наличием белка в моче);
• острая гипоксия плода (ребёнок страдает и дальнейших родов может не выдержать);
• ножное предлежание плода.

Беседовала Вероника Заец