Маммолог Карина Оганесян: Как правильно наладить и свернуть ГВ

Как наладить грудное вскармливание после родов и как его правильно завершить? Бывают ли «немолочные» женщины? Когда оправданно введение докорма? Что делать, если возник лактостаз или мастит? Стоит ли использовать пустышки? От чего зависит, сохранит ли грудь прежнюю форму после завершения ГВ? Об этом и многом другом рассказывает врач онколог-маммолог, специалист по грудному вскармливанию Карина Оганесян.

Карина Рафаэловна, нужно ли как-то готовиться к грудному вскармливанию? Многие молодые мамы после рождения малыша сталкиваются со сложностями — в их числе и боль при прикладывании, и проблема нехватки молока, и различные заболевания груди вроде лактостазов и маститов. Можно ли сделать что-то, чтобы избежать этих проблем?

В принципе, специальная подготовка не нужна — проблема, скорее, в дефиците информации. Раньше родившая женщина была окружена другими женщинами. Бабки-повитухи, тети, двоюродные сестры — вокруг было полно людей, которые кормили сами и могли научить. А сейчас женщина оказывается одна в роддоме.

Не так уж много основных принципов благополучного грудного вскармливания. Самое главное — то, что все знают: обязательно надо кормить часто, не ограничивать ребенка в кормлении. Первое время надо кормить столько, сколько ребенок хочет. Если он прикладывается каждый час, это нормально.

Когда грудное вскармливание уже налажено, ребенок ест по режиму: поел – поспал, примерно каждые 3-4 часа днем, 4-5 часов перерыв ночью. Но пока все нормализуется, пройдет примерно месяц-два. До этого никакого режима быть не может. Ребенок еще маленький, слабенький, молочная железа тоже пока не знает, сколько молока и как часто надо вырабатывать. Поэтому частое прикладывание без ограничений — это основное.

Второй принципиально важный момент — раннее прикладывание. Женщина должна кормить с самого начала, когда из груди выделяется молозиво. Молозиво — это то, что необходимо ребенку с первых дней жизни. Это то, что способствует быстрому отхождению мекония, это концентрация микроэлементов, которые просто необходимы. Небольшой его объем всех смущает, кажется, что этого не хватает ребенку. Поэтому ребенка начинают докармливать, женщине говорят: у тебя там ничего нет, молоко придет — начнешь кормить. Это основная ошибка, которая допускается в роддоме.

Когда ребенка начинают докармливать искусственно, ребенок привыкает не только к этому большому объему, но самое главное, привыкает к бутылочке. Механизм сосания совершенно другой, в этом заключается вся катастрофа. В американских исследованиях отмечают, что ребенку можно один раз дать бутылку или пустышку, и ребенок забывает, как брать грудь. Когда ребенок рождается, он знает, как брать грудь, он открывает рот хорошо. Но как только ему подсовывают что-то маленькое, ребенок перестает открывать рот должным образом.

Третий, самый главный атрибут грудного вскармливания — это правильное прикладывание. Это основа основ. Если будет правильное прикладывание, не будет мастита, не будет нехватки молока, не будет частого прикладывания, не будет срыгивания, не будет лактазной недостаточности и многих других проблем.

При правильном прикладывании ребенок лежит на боку, живот к животу. Ребеночек обязательно должен лежать в одной плоскости. Ушки, ножки, ручки — все в одной плоскости. Он должен быть прижат подбородком к маминой груди, а не носом. Очень часто мама, прикладывая ребеночка, прижимает его носиком к груди. Ребенок в этом случае лежит не очень ровно, искривляется шея. Кстати, когда ребенок прижимается подбородком, очень активно стимулируется сосательный рефлекс, и ребенок начинает эффективно сосать.

Самый главный критерий правильного захвата такой: когда ребеночек отпускает грудь, сосок должен быть идеально круглый. Если мама видит, что она правильно прикладывает, но есть небольшой дискомфорт, можно потерпеть какое-то время. Если мама видит, что сосок выходит изо рта скошенным, на нем могут появиться трещины — трещины появляются именно из-за того, что ребенок сдавливает кончик соска, кожа там нежная, и происходит ее некроз. Не бывает трещин просто так, только из-за неправильного захвата. Если женщина видит, что у нее такие проблемы, ей необходимо обратиться к специалисту.

Иногда говорят: ничего, потерпишь, все терпели, и ты терпи, так должно быть. Очень многие женщины только через месяц выясняют, что так быть не должно! Выясняется, что ребенок весь месяц сосет неправильно. Он не прибавляет в весе, он постоянно голодный, плачет, мама нервничает. Все только из-за того, что ребенок просто неэффективно сосет. Либо у мамы начинаются лактостазы, маститы, которые чаще всего проявляются, когда ребенку от двух недель до четырех. И это тоже — из-за неправильного захвата. Если бы мама выяснила это через три дня после родов, то не было бы этих проблем.

Как научиться правильному прикладыванию? И где искать специалиста, который поможет маме в случае проблем?

К сожалению, у нас в роддомах таких специалистов не предусмотрено. Если посмотреть на опыт Австралии, Америки, Европы, то там в штате роддома, как правило, есть специалисты, которые обязательно подходят к молодой матери и обучают ее прикладывать, даже если у нее нет проблем. Потом создается еще группа поддержки, куда мама с ребенком может приехать в случае проблем, и в теплой беседе выяснить, что не так. На самом деле это задел для здоровья нации, потому что если не стараться кормить ребенка грудью, число больных детей увеличивается.

У нас такие консультанты только-только начинают появляться в роддомах. Но в основном высококвалифицированные консультанты со специальным образованием, с международными сертификатами работают в каких-то организациях, которые поддерживают грудное вскармливание.

Получается, что часто женщина вызывает консультанта, когда уже прошла неделя или две, когда ребенок может уже отказываться от груди, потому что ей в роддоме посоветовали, например, накладки. Кстати, изначально в рекомендациях накладки используются только в случае серьезных трудностей, только когда иначе невозможно приложить ребенка, потому что у женщины выраженная степень втянутости соска — когда сосок уходит вглубь, и ребенку очень сложно его захватить. Это бывает очень редко. И даже в этом случае накладки можно использовать дней пять. Но акушерки в роддоме, которые видят плоский сосок, сразу настраивают женщину, что она не сможет кормить, что у нее будут проблемы, не будет молока. Часто такие рекомендации приводят к пагубным последствиям.

Есть еще такой нюанс: современная жизнь, к сожалению, приводит к тому, что из-за вмешательств в процесс родоразрешения — начиная с эпизиотомии, выдавливания, заканчивая окситоцином — 80 % детей сейчас рождается с какими-то проблемами, связанными с позвоночником. Защемляются нервы, смещаются косточки. Нередко это наносит серьезный урон грудному вскармливанию — бывает, что ребенка невозможно правильно приложить. Приходится таких детишек потом водить к остеопату, чтобы наладить грудное вскармливание.

Бывают ли «немолочные» женщины? Бывает, что женщина, изначально настроенная на грудное вскармливание, сталкивается с проблемой нехватки молока. Она обращается к консультантам, выполняет все рекомендации, но это не помогает.

Конечно, это бывает. Но по статистике таких женщин всего 4-5 %. Другое дело, что у женщин, у которых нет молока, должны быть какие-то серьезные гормональные, эндокринные проблемы.

Гораздо чаще эта проблема связана с поздним стартом грудного вскармливания. Если не налаживать грудное вскармливание вовремя, то через неделю после родов это приводит к тому, что молока становится мало. Налаживать грудное вскармливание надо с самого начала, как только родили. В идеале надо в течение 20-40 минут после родов приложить ребенка к груди.

Это принципиально важный момент — тогда происходит стимуляция выработки грудного молока. Иначе организм не очень понимает, надо молоко вырабатывать или нет. Если молоко стоит в груди, в кровь поступает вещество-ингибитор лактации — белок, который воздействует на эндокринную систему так, что молоко уходит. Это естественный, природный механизм млекопитающих. Ведь всякое бывает в природе, бывает, что и ребенок умирает.

Для того чтобы молоко пришло, обязательно нужно опорожнить молозиво. То есть молозиво в полном объеме должно выйти, на его место должно прийти переходное молоко и впоследствии собственно молоко.

Объем молозива небольшой, и кажется, что его можно не сцеживать. Некоторые женщины так и делают: ждут три дня, молозиво стоит. Им говорят медсестры в роддоме: там у тебя ничего нет, мы сейчас покормим ребенка, не волнуйся. А потом, когда приходит молоко, ему некуда деваться. Возникает сильный отек, нагрубание, очень сильная боль — именно из-за того, что ребенка толком не прикладывали. А если начинается нагрубание, то потом очень сложно сцедить грудь. И так как это сложно и болезненно, то опять это не делается своевременно, грудь стоит полная, и лактация, соответственно, подавляется.

Когда она уже подавлена, восстановить ее сложнее, чем если женщина начинает правильно и регулярно кормить. Если ждать седьмого дня, когда консультант придет, расцедит и вроде как все наладит, у женщины молока может остаться 50-60%, и его надо теперь уже стимулировать. Это намного сложнее.

Есть женщины, которые действительно не такие «молочные». Для того чтобы у них было много молока, им нужно много стимулировать его выработку, часто прикладывать, чтобы грудь постоянно опорожнялась. Есть женщины, у которых льется молоко в любой момент, но не все такие.

От чего это зависит?

Большинство женщин вырабатывает молока столько, сколько нужно ребенку. Если ребенку три месяца, после кормления молока почти не остается. К следующему кормлению приходит столько, сколько съел ребенок. То есть объем молока всегда подстраивается под тот объем, который съедает ребенок.

Представления о том, что объем молока должен увеличиваться, никакого отношения к истине не имеет. Объем молока «устаканивается» к месяцу и остается более-менее стабильным.

Ребенок съедает 700-1000 мл в сутки. Некоторые женщины говорят: у меня же ребенок растет, мне надо больше молока. Значит, мне надо сцеживать, мне так бабушка сказала. Она сцеживает, тратит свои силы, время. Не нужно этого делать, это совершенно не нужные телодвижения. Никто в мире так не делает. Состав молока меняется, соответственно, ребенок получает все, что необходимо в его возрасте.

Что делать, если не получилось приложить ребенка к груди сразу после родов? Например, было кесарево сечение.

Некоторые консультанты говорят, что кесарево — зло, после него будет мало молока. Но на самом деле у женщин после кесарева, после эпизиотомии, молоко приходит через сутки. Как только женщина приходит в себя и становится в состоянии часто прикладывать ребенка к груди, ей нужно это делать. Если она будет часто и эффективно прикладывать, все будет хорошо.

Если ребенок недоношенный и еще не может сосать, надо имитировать кормление, каждые 2-3 часа сцеживаться. Но когда сцеживаешь, молока может стать меньше, потому что стимуляция намного хуже, поэтому надо постараться, чтобы все наладить. Тем не менее, это абсолютно реально. Я видела сама, своими глазами, когда ребенок родился недоношенным и через три месяца с удовольствием приложился к маминой груди.

По моим наблюдениям, чаще всего женщины хотят кормить. Никто всерьез не говорит: «Ой, у меня форма груди поменяется». Это такая ерунда! Все хотят кормить, но часто неправильные рекомендации приводят к тому, что у женщин руки опускаются.

Кстати, форма груди не меняется от длительности кормления, потому что самый большой объем молочная железа приобретает на 3-4 день, когда молоко приходит и ее распирает, грудь становится очень больших размеров. Когда налаживается грудное вскармливание, грудь уже не такая большая. В основном, птоз молочной железы, когда она обвисает, зависит от свойства кожи. Если кожа имеет свойство растягиваться сильно, тонуса в ней нет, тургора нет, она тонкая, то и грудь будет обвисшей. В первую очередь, надо питать кожу и смотреть на наследственность. Кожа у всех разная, и не так важно, сколько женщина кормила, месяц или год. Если суждено опасть молочной железе, то она опадет.

Но есть еще момент: когда женщина долго кормит, то у нее железистая ткань сходит на нет. Таким образом молочная железа становится здоровой. Если женщина кормила месяц или два, то на УЗИ картина будет такая, как будто она толком и не кормила, потому что железистая ткань как была в состоянии нетронутости, как у нерожавшей женщины, так и остается.

Когда женщина долго кормит, каждая клеточка железистой ткани отрабатывает свою функцию. В норме молочная железа уменьшается в размерах. Здоровая железа — это мягкая железа, в которой потом потихонечку скапливается жировая масса. Если железа не стоячая, не бугристая, не твердая, это значит, она здоровая, так должно быть.

Соски и пустышки мешают успешному грудному вскармливанию?

Когда ребенок сосет пустышку, у него во рту маленькая резиночка, как жвачка, и ребенок привыкает все время жевать. Когда он сосет грудь, он в конце, когда уже не голодный, сползает и начинает так же жевать сосок. Или с самого начала  перестает открывать рот.

Это принципиально важно. Когда ребенок сосет грудь, у него рот открыт, как будто во рту яблоко. Рот заполнен грудью, сосок должен доходить до уровня мягкого неба, достаточно глубоко. Пустышка же или бутылка — это очень маленькая соска. А ортодонтические соски еще хуже, потому что такой формы соска вообще не бывает.

Пустышки вообще лучше не использовать? Или можно, когда ребенку месяца три, он уже научился сосать правильно и не запутается?

В принципе, такое возможно, если ребенок очень беспокойный. Но ребенку на грудном вскармливании пустышка обычно не нужна. Говорят про сосательный рефлекс, который нужно удовлетворить. Но когда ребенок рождается, он сосет достаточно долго — может висеть на груди 40 минут и больше. Потом, когда он уже подрастает, он более эффективно сосет и чаще всего ест, для того чтобы есть.

Взрослому ребенку постоянно сосать что-то во рту нет необходимости. Исторически такой практики никогда не было. Это придумали для искусственников, потому что они быстро высасывают все из бутылочки, но хотят еще пососать, и тогда им подсовывают пустышку.

На грудном вскармливании в этом нет никакой необходимости. В экстренных случаях можно использовать пустышку — например, если ребенок плачет в общественном месте. Но не постоянно для успокоения.

Некоторые женщины думают, что если ребенок поел из одной груди 20 минут, значит, он должен наесться, а если потом он начинает плакать,  это уже какие-то капризы, и надо дать соску. На самом деле, если ребенок не наелся, может быть, ему еще чуть-чуть нужно, то он никак успокоиться не может. Поэтому есть смысл дать вторую грудь, чтобы дитя уже наелось до отвала.

Отказы от груди, лактационные кризы, когда женщине кажется, что молока стало меньше — это все тоже результат неправильного старта?

Лактационные кризы могут быть гормональные, на фоне стресса. Как правило, они проходят спокойно. В этой ситуации не надо нервничать — просто часто прикладывать, одну грудь давать, потом вторую опорожнять, потом опять первую. Как правило, все восстанавливается.

Редко когда приходится докармливать. Но это тоже не проблема, если один раз чуть-чуть докормите. Самое главное — не давать большой объем докорма. Если у мамы становится мало молока, и она начинает докармливать, то у нее больше молока уже не станет, потому что ребенок не будет стимулировать.

Даже если ребенок чуть подольше пососет, на 10 мл больше съест, завтра будет на 10 мл больше. Если он не будет стимулировать, наестся из бутылки, то и перерыв будет больше, и стимуляции груди уже не будет. Тогда смеси становится все больше и больше, это тоже частая большая ошибка.

По поводу отказов от груди ничего сказать не могу, потому что здесь должен работать перинатальный психолог. Это психологическая проблема.

По проводу докорма — на женщин часто давят педиатры, говорят, что ребенок плохо набирает вес и необходим докорм. Всегда ли это оправданно?

Нельзя ответить на этот вопрос однозначно. Ситуации бывают разные.

Если ребенок потерял 10% веса в роддоме, и приходит педиатр, которому обязательно надо выписать ребенка с прибавкой — но при этом ребенок здоровый, спокойный, хорошо ест и ходит в туалет —  ни в коем случае нельзя докармливать. Это, к сожалению, очень частая рекомендация в роддоме. Здесь нужна сила воли, знания, чтобы противостоять нажиму. Но у молодой мамы нет этих знаний, она хочет, чтобы с ребенком все было хорошо. Она боится, что принесет его домой, а с ним что-то случится. Конечно, она начинает докармливать, хотя в этом нет необходимости.

Но бывают ситуации, когда проходит недели две-три, а у ребенка нет прибавки. Здесь нужно выяснять, что явилось причиной. Бывает, что  молока действительно недостаточно. Бывает гипоплазия молочной железы, о которой женщина не знает (хотя обычно в этом случае форма груди все-таки отличается от нормальной). Тогда женщина не в состоянии полностью выкормить ребенка, она может дать ему только 30-50 %  необходимого.

Надо все время контролировать прибавку в весе. Если вы видите, что ребенок не очень доволен жизнью и не прибавляет в весе, то докорм нужен.

А надо ли кормящей матери соблюдать диету? Гречка, куриная грудка и прочее?

Нет никакой специальной диеты. Во всем мире все всё едят. Вы можете представить себе индуса или тайца, который утром просыпается, и ему дают гречку вместо его тайского острого супа?

Но при этом у нас очень многие женщины сидят на диете месяцами, потому что у ребенка сыпь.

Да, у нас очень много аллергиков. Самая сильная аллергия — на молочный белок. Если ребенок аллергик, то надо исключить молоко, молочные продукты, порой и говядину. Яйца, различные красные и оранжевые продукты вроде помидоров — крайне редко бывают аллергеном.

Если мама хочет, чтобы все было идеально — можно посидеть чуть-чуть на диете, первые две недели, а потом постепенно добавлять какие-то продукты. И не надо съедать сразу стакан клубники, чтобы увидеть, что ребенок покраснел. Такое вполне возможно. Но это не аллергия, ничего страшного в этом нет. Аллергия — это когда ребенок покрывается коркой. Это значит, что у ребенка проблемы с кишечником, и совсем не значит, что женщина плохая, взяла и апельсинку съела.

Вообще, мнения врачей расходятся. Одни врачи говорят, что даже аллергикам надо все давать пробовать, это уменьшает риск развития аллергии. А другие считают, что ни в коем случае нельзя ничего есть. Но сидеть на диете без показаний нет никакой необходимости. Если ребенок здоров, то даже ни в коем случае. Нормальные, здоровые люди должны есть все.

Как правильно лечить мастит? И можно ли кормить при мастите?

Мастит возникает при неправильном прикладывании, когда ребенок деформирует кончик соска. Это значит, что не все протоки  опорожняются. Молоко застаивается внутри протока, далее оно инфицируется стафилококком.

Стафилококк — это условно-патогенная флора, бактерия, которая живет на коже. Это не какая-то инфекция, которой заражается мама, это просто бактерия, которая начинает размножаться в молоке. Молоко для него является питательной средой.

При назначении лечения надо учесть несколько моментов. Неправильно будет сказать, что в такой ситуации надо делать одно, в такой — другое. Если у женщины нет температуры, а есть нагрубание — это называется лактостаз, что означает, что скопилось молоко. Можно день-два подождать, обычно все само собой уходит, ребенок съедает.

Если вдруг у женщины поднимается температура, которая не спадает в течение суток, то нужно обратиться к специалисту.

Есть консультанты, которые расцеживают грудь. Самое главное — из груди должно выходить желтое молоко. Если это случилось, и температура спадает, значит, все позади.

Но если есть уплотнение в груди, если оно не проходит через сутки-двое, обязательно надо сходить к врачу и сделать УЗИ. Ни в коем случае нельзя это уплотнение давить, греть, делать компрессы. Я сталкивалась с тем, что и врачи иногда неправильно назначают лечение — прописывают, например, физиотерапию, а у женщины тем временем развивается абсцесс. Поэтому нужно настоять на УЗИ.

Еще одна проблема: часто при мастите запрещают кормить. Это неправильная рекомендация. Во всем мире педиатры считают — и это подтверждено исследованиями — что с маститом кормить можно, и никакого вреда от этого не будет. Это стафилококк, который живет у нас на коже, мы к нему привыкли, ребенок его облизывает, и мама выдает ему с молоком антитела к стафилококку. Поэтому ничего страшного в кормлении при мастите нет.

А как быть, если надо принимать лекарства? В инструкциях к большинству препаратов написано, что они несовместимы с грудным вскармливанием.

У нас в России нет лекарств, которые совместимы, потому что у нас не проводятся соответствующие исследования — это дорогостоящее удовольствие. Результаты заграничных исследований у нас не признаются. Поэтому у нас нет ни одного препарата, совместимого с грудным вскармливанием. Даже аугментин, который назначается детям, тоже считается несовместимым.

Поэтому надо смотреть международные реестры на предмет совместимости. Существует проблема, когда женщине назначают совместимые с грудным вскармливанием препараты, но не разрешают кормить. Это наносит больший вред, чем кормление с лекарствами. В молоко попадает мизерный процент лекарства. Если оно еще и совместимо с грудным вскармливанием, то для ребенка это минимальный вред. Большинство препаратов можно спокойно принимать и продолжать кормить.

Где брать информацию о совместимости препаратов? Можно ли доверять популярному сайту e—lactancia.org?

Да, конечно.

Как правильно завершить кормление грудью? Не с психологической точки зрения, а именно с точки зрения организма женщины?

С точки зрения организма — не надо делать резких движений. Все надо делать естественным образом. Если ребенок готов отлучаться, то вы постепенно убираете по одному кормлению и адаптируетесь. Как правило, уходят сначала дневные кормления, потом ночные, и постепенно остается одно кормление.

Конечно, лучше делать это после года, потому что до года ребенок не готов перейти на общий стол.

Если ребенок очень привязан к груди и не готов естественным образом, постепенно уходить, придется резко перестать давать грудь. Если кормление маме уже в тягость, это тоже показание к отлучению — после года, я имею в виду. Ничего страшного в этом нет.

В этой ситуации надо грудь сцеживать до чувства облегчения по мере необходимости. То есть имитировать постепенное отхождение от грудного вскармливания. Пусть медленно будет проходить этот процесс, но мягко.

Перетягиваться не нужно. Таблетки для прекращения лактации во всем мире запрещены — у них серьезные побочные эффекты. А у нас их глотают все — даже не по две таблетки, как обычно в инструкции написано, а по восемь, по десять, потому что гинеколог отлично знает, что если она назначит две таблетки, эта женщина через два дня придет и скажет, что у нее молоко как было, так и есть.

Надо понимать, что этот препарат — не лекарство, которое вы выпили, утром проснулись, вас, как краник, перекрыли, и молока нет. Такого быть не может. Поэтому женщина часто разочарована.

В действительности таблетки действуют две недели. Молоко все равно должно уйти естественным образом. Механизм лактации, когда ребенок подрос, уже не зависит от пролактина, который снижается благодаря достинексу. Там работает механизм «спрос-предложение», который регулируется в основном не пролактином, а окситоцином. Поэтому достинекс особо не работает. Лучше сворачивать грудное вскармливание плавно, постепенно.

Спасибо вам большое!

Беседовала Алена Хмилевская