Визит к гинекологу — всегда волнительное занятие, и не секрет, что женщины могут долго собираться с духом и откладывать это мероприятие до последнего. Конечно, если ничего не болит — тут уж к доктору бегут за спасением и избавлением от страданий.

Помимо стеснения и просто волнения от похода в медицинское учреждение, многие хотели бы избежать навязывания доктором своей «игры», то есть ситуации, когда в действиях врача не будет ясности. Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, автор книг «Главная книга для женщин» и «Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка», описывает некоторые хитрости, которые позволят вам пройти этот «квест» легко и просто, а также помогут сэкономить деньги и нервы.

Как подготовиться к приему

Сначала о простых вещах. Вспомните, когда у вас началась последняя менструация, как проходили месячные в последнее время (лучше всего принести календарь), и, конечно, не стоит делать никаких спринцеваний, чтобы доктор смог верно оценить ваши выделения. Для подготовки вполне достаточно провести простые гигиенические мероприятия.

Подготовьте подробный рассказ о волнующей вас проблеме и вопросы, которые надо решить. Часто пациенты приходят на прием как на массаж, в ожидании, что доктор все сделает за них, главное — факт визита. Именно такой пассивный подход и ведет к тому, что вы полностью попадаете в зависимость от доктора, и тогда он сможет навязать вам свою игру, а это не всегда оправданно при нынешнем уровне медицины в нашей стране. Тут два нюанса: с одной стороны гинекология довольно коммерциализирована, и вы можете сильно потратиться на лишние анализы и лечение, с другой — попасть к не очень грамотному доктору и не сразу понять это.

Итак, если вам не нравятся выделения, или вы хотите провериться на инфекции,
сделайте заранее в независимой лаборатории следующие анализы:

• простой мазок на флору
• флороценоз или фемофлор-17
• ПЦР (метод ПЦР в реальном времени) на хламидии, трихомонады, гонорею.

Конечно, можно сделать эти анализы и у доктора на приеме, но тогда попросите ограничиться только этим. Обозначенный список позволит полностью оценить ваши выделения. Что совсем не нужно: бакпосевы, «анализ на 12 инфекций», ПЦР на все виды ВПЧ. Помним, что белые выделения без запаха любой консистенции в отсутствии зуда — норма. Фаза цикла также имеет значение, мало выделений — после месячных, как яичный белок — к середине цикла и молочные — во второй фазе. При приеме контрацептивов — выделения одинаковые.

Интересно, что американские гинекологи предлагают совсем воздерживаться от осмотра женщины на кресле, если у нее нет жалоб на плохие выделения, нет необходимости провериться на инфекции или взять мазок с шейки матки. Я не совсем согласен с таким подходом, так как нередко выделения, которые я расценивал как патологические — и это впоследствии подтверждали анализы, — пациентками оценивались как «нормальные».

Осмотр на кресле: спокойствие, только спокойствие!

Переходим к осмотру на кресле. В самом начале, еще до введения зеркала, доктор может привлечь ваше внимание к наличию кондилом в области вульвы и тут же рассказать вам про «страшный» вирус папилломы человека, необходимость срочно взять на него анализ, и вообще — «я еще вашу шейку не видела, там может быть рак». В этот момент надо успокоиться и постараться не реагировать на устрашающие речи. Как правило, если бы у вас на самом деле были большие кондиломы, вы бы их обнаружили самостоятельно, в виде одиночных или множественных остроконечных выростов. Скорее всего, доктор обнаружил мелкие кондиломы, которые могут пройти самостоятельно в течение 1-2 лет. Наличие таких кондилом неопасно, в большей степени они создают только эстетический дискомфорт. И, конечно, наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки, так как рост кондилом вызывают другие типы вируса.

Что делать? Попробуйте попросить доктора показать вам их с помощью видеокольпоскопа (часто есть у кабинете врача), обычного зеркальца или, в крайнем случае, сфотографировав на телефон. Если это мелкие (1-2 мм) кондиломы в небольшом количестве, решайте сами, но лучше их не трогать. Если кондиломы большие — их стоит удалить даже просто с эстетической целью. Это нетрудно и комфортно. Можно применить лазер, радиоволновой метод или местное лечение препаратом Алдара. Другими словами, мелкие кондиломы — это в большей степени эстетическая проблема, которую вы можете решить по желанию. Да, в кондиломах содержится ВПЧ , но также он присутствует в слизистых, так что удаление кондилом глобально проблему не решает. Крупные кондиломы стоит удалить.

Далее врач вводит зеркало — пластиковое приспособление, позволяющее рассмотреть, что происходит у вас во влагалище. В зависимости от аккуратности доктора этот процесс может быть совсем безболезненным или причинить вам боль. Увы, заранее вы не сможете знать, насколько ваш доктор деликатен в этом вопросе, но помочь себе вы можете. Для этого перед введением зеркала постарайтесь полностью расслабить мышцы ног, ягодиц и таза, можете немного «потужиться вниз». При этом мышцы у входа во влагалище перестанут сжимать зеркало, расслабятся, и болевые ощущения уменьшатся.

Боль при введении зеркала связана с несколькими моментами: вы от страха сжимаете мышцы, и зеркало врезается в слизистую, либо вы сопротивляетесь действиям врача, который пытается растянуть мышцу у входа во влагалище. Также, возможно, доктор действует довольно быстро и агрессивно, и вы не успеваете адаптироваться к расширению влагалища. Попросите доктора медленнее вводить зеркало, чтобы вы успевали за его движениями. Очевидно, что если вам больно, вы будете зажиматься все больше и больше, а боль будет только нарастать. Увы, но в этом процессе бывает трудно обеспечить гарантированный комфорт, поэтому или вам повезет с доктором, или просто попытайтесь максимально расслабиться.

Эта «ужасная эрозия» и другие устрашающие диагнозы

После того как зеркало будет установлено во влагалище, нередко вы можете услышать рассказ о том, что у вас «ужасная эрозия», и в целом шейка доктору «очень не нравится». Также могут найтись какие-то «кисты на шейке», которые надо удалять. Если у доктора в кабинете есть видеокольпоскоп (микроскоп с экраном), вам могут показать страшные картинки вашей шейки под большим увеличением, что может у вас вызвать еще большие эмоциональные переживания.

Переходим к экзорцизму: эрозия — не болезнь, а распространенное состояние шейки матки, которая, при отсутствии жалоб на контактные (после полового акта) кровянистые или обильные слизистые выделения, не требует лечения, как и кисты, которые безопасны и не нуждаются в удалении.

Как бы ужасно ни выглядела шейка на мониторе — например, на ней красные пятна, — не поддавайтесь на провокацию и не заражайтесь тревогой и волнением. Все, что вам надо сделать, — выдохнуть и дождаться окончания осмотра, а после получить от доктора заключение. Обязательно проследите, чтобы вам взяли цитологический мазок с шейки матки (если вам более 21 года, и вы не сдавали его более 2-3 лет). Это все, что требуется от доктора во время осмотра вашей шейки.

В канале шейки матки также бывают полипы — небольшие выросты слизистой, которые могут себя никак не проявлять или подкравливать после полового акта, — это доктор должен описать отдельно в заключении. Полипы чаще всего совсем не опасны и быстро и безболезненно удаляются под местной анестезией.

Итак, на шейке доктор может увидеть следующие изменения:

Эрозия — не является заболеванием, проходит самостоятельно, прижигать ее не нужно, за исключением случаев, когда есть кровянистые выделения после полового акта или очень много слизистых выделений.

Кисты — вообще не опасны. Лечение, удаление, вскрытие не требуются.

Полипы — есть истинные и ложные. Истинные удалять надо, ложные (складка слизистой) не надо.

Дисплазия — на глаз не видна, ее выявляют при окрашивании шейки уксусом и потом люголем и рассматривают под микроскопом. Любая картина при окрашивании дает только предварительное заключение, которое может быть подтверждено или опровергнуто цитологическим мазком и биопсией. Поэтому не принимаем никаких оценочных суждений только на основании этой картины, ждем результатов анализов.

Лейкоплакия — многих пугает это название, но на самом деле ничего страшного нет, просто на отдельном участке эпителия, у которого в норме нет ороговевающего слоя, этот слой появляется. Лейкоплакия сама по себе не связана с риском плохих изменений на шейке матки, просто в лейкоплакии также могут быть изменения, которые будут выявлены при цитологии или прицельной биопсии.

Разрывы, деформации — такие изменения могут возникнуть после родов, и в большинстве случаев это не требует никакой коррекции.

Осмотр руками: какую информацию он дает

Если у вас нет жалоб на плохие выделения — показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение заболеваниями, передающимися половым путем. При этом помните, что единственная инфекция, при которой не изменяются выделения, — это хламидиоз, поэтому при нормальных выделениях, имеет смысл брать анализ только на хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет того, брать или не брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.

После извлечения зеркала начинается следующий этап — осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны, и тут чаще всего начинаются фантазии на тему «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют диагнозы: воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождается волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматической картиной увеличения в размере всей матки, возможно, из-за миом.

Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки» — проблема заключается в том, что часто имеет место очень выраженная гипердиагностика.

Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет. Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что, конечно, довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей врача является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнен кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.

При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность. Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены, и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили, то это, конечно, будет болезненно, вы еще больше зажметесь, и после этого уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться.

После доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное — не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится — тут важно помочь в оценке вашего состояния.

На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки — трубы и яичники. Так как они, если можно так выразиться, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может двумя руками — одной через живот и другой, введенной во влагалище, — ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам, конечно, будет больно. Кроме этого, в яичнике, в зависимости от фазы цикла, могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будут более выраженные болезненные ощущения.

Другими словами, боль при осмотре может быть как проявлением болезни, так и следствием неделикатного осмотра, а также просто проявлением физиологического изменения в яичнике. Понятно, что в этом виде осмотра слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.

Уточняющие вопросы, которые вы можете задать после осмотра

Доктор, если вы говорите, что у меня воспаление придатков, какую причину вы предполагаете?

Воспаление может быть вызвано или хламидией, или гонококком (то есть ИППП), а также условно-патогенной флорой. Если вы пришли с готовыми анализами — мазки хорошие, и инфекций нет, а также если у вас не было выскабливаний и осложненных абортов — вероятность воспаления придатков близка к нулю.

Доктор, вы говорите, что у меня спайки, но у меня не было операций, я не переносила хламидиоз и гонорею, тогда как они у меня возникли?

Доктор, вы говорите, что у меня эндометриоз — но ведь этот диагноз можно только заподозрить, а окончательно подтвердить только лапароскопией. Кстати, а у меня есть болезненные шипики в заднем своде?

Все это очень условно, но хотя бы позволит в некоторых случаях задавать доктору правильные вопросы.

После осмотра: действия врача и пациентки

В идеале после осмотра руками надо выполнить УЗИ. Часть врачей выполняет УЗИ сразу же, так как владеет этим методом исследования, и тогда осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, поскольку осмотр при помощи зеркала и руками не дает полной картины.

К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист — можно только обнаружить, что яичник увеличен, и то не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также выявить полипы в полости матки.

Другими словами, УЗИ — важнейший инструмент в руках гинеколога, и каждый врач в идеале должен им владеть.

После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации, и тут могут возникнуть дополнительные подводные камни. Речь идет об анализах и диагнозах.

Если у вас регулярный менструальный цикл — вам не нужны никакие анализы на гормоны.

Все выявленные кисты надо пересматривать после следующей менструации, как и полипы (есть исключения, но, как правило, надо).

Все разговоры о ВПЧ и ужасах рака шейки матки сводим к следующим вопросам: есть ли у меня в результатах цитологии признаки дисплазии? Если нет, выдыхаем и дальнейшие рассуждения слушаем спокойно. Напомню, что если при кольпоскопии выявлены признаки дисплазии (мозаика, пунктуация, атипические сосуды), это пока ничего не значит, ждем результатов цитологии.

При оценке мазка просим точно поставить диагноз: бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или молочница. Вариант «у вас там лейкоцитов много, воспаление сильное» не принимайте.

Если предлагают операцию, и у вас нет острой ситуации (кровотечение, сильные боли) — не принимаем никаких решений в кабинете врача. Просто выслушайте его мнение, обязательно уточните аргументы за и против, узнайте альтернативные варианты. Далее уже дома принимайте решение после изучения дополнительных материалов в англоязычной части гугла, но лучше всего получите еще несколько мнений специалистов.

Зачем ходить к гинекологу, если нет жалоб

Визит к гинекологу, объективно говоря, не самое приятное занятие. Я нередко слышу от пациенток фразу: «Зачем ходить, если ничего не беспокоит?» и всегда стараюсь аргументированно доказать, что это в корне не верное утверждение. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний, которые в последующем станут серьезной проблемой, требующей сложного, часто дорогого и нередко хирургического лечения, в начальной стадии развиваются совершенно бессимптомно. Миомы, кисты яичников, полипы, не говоря уже о раке шейки матки, никак себя не проявляют до очень запущенных стадий. Если следовать логике «ничего не волнует — не буду ходить», то это может создать гораздо больше проблем в будущем. Заботьтесь о себе!

Женская репродуктивная система так устроена, что требует постоянного «технического обслуживания», поэтому посещение гинеколога стоит приравнять к базовым потребностям, таким, как соблюдение личной гигиены. Отказываться от визита к гинекологу исключительно из-за боязни неприятных ощущений или страха узнать что-то плохое — нерационально. Чем дольше вы не посещаете врача, тем выше у вас шанс услышать неприятный диагноз с плохим прогнозом. Как преодолеть другие потенциальные трудности, возникающие во время визита, я описал выше. Знания — сила. Ваша информированность станет эффективной страховкой от лишних диагнозов, ненужных обследований и необоснованного лечения.